踝关节扭伤康复,RICE原则就够了吗?

一、踝关节骨性结构

踝关节的骨性结构由胫骨、腓骨远端与距骨组成,踝穴容纳距骨体。冠状面:外踝较内踝低1cm左右;矢状面:外踝较内踝偏向后1cm,后踝较前踝更向下延伸,限制距骨后移。距骨分为头、颈、体三部分,与足舟骨、跟骨、胫骨和腓骨形成关节。

胫骨的下关节面及内、外踝关节面共同形成的「冂」形的关节窝,容纳距骨滑车(关节头),由于滑车关节面前宽后窄,当足背屈时,较宽的前部进入窝内,关节稳定;但在跖屈时,如走下坡路时滑车较窄的后部进入窝内,踝关节松动且能作侧方运动,此时踝关节容易发生扭伤,其中以内翻损伤最多见,因为外踝比内踝长而低,可阻止距骨过度外翻。

腓骨的作用

腓骨参与踝穴组成,且还具有以下作用:

1. 负重功能,负重时负荷由距骨传至腓骨,约承受体重的6分之1。

2. 腓骨缺损时的影响,腓骨被部分切除后,胫腓下关节韧带出现松弛,引起踝关节不稳,最终将导致骨骼发育障碍及创伤性关节炎。

3. 外踝的功能,保证关节相对稳定。

踝关节的运动肌群

跖屈:小腿三头肌、踇长屈肌、趾长屈肌

、胫骨后肌、腓骨长肌、腓骨短肌。

背伸:踇长伸肌、胫骨前肌第三腓骨肌。

内翻:踇长屈肌、趾长屈肌、胫骨后肌、胫骨前肌。

外翻:趾长伸肌、第三腓骨肌、腓骨长肌、腓骨短肌。

踝关节负荷

踝关节负荷与其关节面接触面积的大小有关。静止情况下以全足放平站立负重时,踝关节承受的压缩应力相当于体重的2倍;以前足站立时相当于体重的3倍;负重期的推进期,关节面受到的应力相当于体重的5倍左右。

距骨在踝穴内有无倾斜,会通过影响关节面接触面积而影响关节所受应力的大小。有轻度倾斜,关节面所受到的应力会因承重面积变小而明显增加。

二、踝关节扭伤概述

踝关节扭伤是骨科门诊、急诊中最常见的损伤。其损伤占整个运动损伤的15%,而其中85%为外侧韧带损伤。其致伤因素可发生于任何年龄段,以青少年居多,多见于行走不平道路、上楼梯跌倒、穿过高的高跟鞋时损伤。临床表现常为外翻型与内翻型。

根据韧带有无撕裂、关节稳定性可将扭伤分为3型:

Ⅰ型:韧带无撕裂、关节相对稳定。临床表现为轻度水肿、压痛、活动受限、跛行但可完全负重。

Ⅱ型:部分撕裂、不同程度关节不稳定。临床表现为严重水肿、极度疼痛、活动受限、负重伴疼痛。

Ⅲ型:一根或多根完全撕裂、关节不稳定。临床表现为严重水肿、极度疼痛、活动受限、负重困难至无法负重。

註:对所有骨和肌腱结构进行触诊,排除伴随损伤,如:腓骨肌腱损伤以及第五跖骨基底骨折均很常见。

临床体检

1. 伤后肿胀、瘀斑情况

2. 仔细检查压痛点

3. 前抽屉试验以及距骨倾斜试验

前抽屉试验:可在病人卧位或坐位下完成。一手握住胫腓骨,一手握住跟部并施加向前的力,移动超过10mm或较对侧增加3mm提示距腓前韧带(ATFL)损伤和/或三角韧带损伤。

距骨倾斜试验:可在病人坐位下完成,踝关节跖屈10°-20°,检查者一手固定小腿远端,另一手握住跟骨使其强力内翻,同时用手感觉胫距关节外侧有无分离。距腓前韧带(ATFL)和跟腓韧带(CFL)完全断裂时,距骨倾斜不小于20-30度,且比健侧大至少10度。

外旋试验:患者取坐位,膝关节屈曲90°,踝关节取中立位,被动外旋足踝部,下胫腓联合或骨间膜处疼痛为阳性。

挤压试验:间接挤压试验—查体时挤压小腿中部,下胫腓联合处疼痛为阳性。直接挤压试验—将腓骨下胫腓处向胫骨挤压,下胫腓韧带处疼痛为阳性。

X线检查:踝关节前后位X线检查,踝关节前踝穴位X线检查,应力位摄片,MRI检查。

三、康复治疗

1. RICE原则

Rest:停止走动,让受伤部位静止休息,减少进一步损伤。

Ice:让受伤部位温度降低,减轻炎症反应和肌肉痉挛,缓解疼痛抑制肿胀。每次20-30分钟,2小时一次,注意不要直接将冰块敷在患处,可用毛巾包裹冰块,以免冻伤。冰敷仅限伤后8小时内。

Compression:使用弹性绷带包裹受伤的踝关节,适当加压,以减轻肿胀。注意不要过度加压,否则会加重包裹处以远肢体的肿胀、缺血。

Elevation:将肢抬高,高于心脏位置,增加静脉淋巴回流,减轻肿胀,促进恢复。

2. 弹力绷带包扎方法(内踝扭伤适用)

PLICE原则:

Protest保护

Optimal Loading适当负重

Ice 冰敷

Compression加压包扎

Elevation 抬高患肢

3. 分级及处理

1级:韧带存在拉伸,仅在微观上有韧带纤维的损伤,疼痛轻微。只要能耐受,可以负重,无需夹板支具固定,但建议「软保护」,可行等长收缩练习,如果能耐受可以进行全范围的关节活动度练习以及肌力训练。

2级:部分韧带纤维断裂,中等程度的疼痛和肿胀,活动度受限,可能存在关节不稳。需要应用夹板或支具进行固定,配合理疗以及肌力和关节活动度练习。

3级:韧带完全断裂,存在明显的肿胀和疼痛,关节不稳定。建议「U」型石膏轻度「矫枉过正」固定,康复训练同2级,但康复时间更长,少数病例需要手术治疗。撕脱骨折可同法处理。

四、康复目标

急性期:24小时—48小时内应用PRICE原则,一天多次冰敷。以消肿、止痛,促进组织癒合为目标。

亚急性期:增加脚踝外侧的肌肉力量,增加脚踝本体感觉,改善功能性活动并恢复功能状态。

慢性期:增加肌肉力量和耐力,逐渐让患者恢复体育锻鍊和高水平的活动。

五、注意事项

在损伤后72h内,必须避免:在损伤的局部做任何热疗的形式!包括热的烤灯、热敷的膏剂、温泉热疗、桑拿蒸汽。避免运动,在损伤的部位做按摩,同样要避免过度的酒精摄入。因这些措施会导致出血、水肿和疼痛加重。活血药物应延后使用。

六、预防措施

1. 在日常生活中,下坡、下楼梯、走不平的路时,应穿高帮鞋,以加强保护。

2. 穿高跟鞋是诱发踝关节受伤的重要原因,因此尽量少穿高跟鞋走不既平坦的路。

3. 在体育运动中,准备活动即要充分具体,又要有专项性,还要选择适合自己的运动装备。

4. 在人体机能下降时应更注意保护,避免踝关节受伤。

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