早期股骨头坏死的诊断与分期——骨医小灶第二十二期(上)

作者:张春雷医师

单位:郑州市骨科医院

前言

本期骨医小灶由郑州市骨科医院的张春雷医师担任大厨,为我们带来一种常见骨病的知识大餐——「枯木或可逢春:论早期股骨头坏死的个性化治疗」,分三篇讲解:

上篇:早期股骨头坏死的诊断与分期

中篇:早期股骨头坏死的保头手术治疗

下篇:早期股骨头坏死一种改良手术方式原理及实战技巧

本期为上篇,张医师首先介绍了股骨头坏死在中西医中的定义,对股骨头坏死的ARCO分期进行图文详解,最后阐述了该病的诊断要点及鑑别诊断。

股骨头坏死在我国是常见的骨关节疾病,有不死的癌症之说,但实际上,早期股骨头坏死并非不能治癒的疾病,本期骨医小灶就先从早期股骨头坏死的诊断与分期开始讲起。

一、股骨头坏死的定义

股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head,ONFH)又称缺血性股骨头坏死(avascular necrosis,AVN),系骨科常见且难治性疾病。

股骨头坏死的病因约60多种,比较复杂,难以全面系统地分类,这与发病机理不清有关,常见于有髋部外伤、长期应用激素类药物、酗酒、减压病、镰状细胞贫血和特发性等病史的人群,主要病理系股骨头继发出现血液供应障碍,股骨头骨组织不能得到正常的营养,使股骨头组织中的骨细胞、骨髓造血细胞、脂肪细胞发生坏死。由于坏死的骨组织脆弱,加之髋关节需要负重,日久就会发生股骨头结构改变甚至塌陷的系列病理改变与临床表现,严重者影响全部髋关节。本病有「轻则致残,重则致瘫」的说法。由于非创伤性ONFH病理机制尚未完全明了,因此从源头上防治此病尚不可能。

股骨头坏死在中医上被称为「骨蚀」。中医认为病患机体体质虚弱,抗病能力低下,肝肾精血不足,致使骨质疏松,是股骨头缺血性坏死的潜在原因。病变涉及肝、脾、肾。肾为先天之本,主骨生髓,肾健则髓生,髓满则骨坚。反之,则髓枯萎,失去应有的再生能力。肝主筋藏血与肾同源,二者荣衰与共,若肝脏受累、藏血失司,不能正常调节血量,血液营运不周,营养难济,是造成股骨头坏死的重要因素。脾主运血,脾失健运、无化气源,则筋骨肌肉皆无气以生。病变发生后,骨与软骨挫裂伤,气血不通畅,经脉瘀阻,血行障碍,肢体失去营养,再生和修复能力减退,因而产生本病。

二、分期

主要依据坏死灶占据的股骨头部位及塌陷程度综合考虑分型,目前国内外有多种分期分型方法,各有优缺点。我们医院主要採用国际骨循环学会(ARCO)的股骨头坏死(ONFH)分期方法,可以较好地指导临床工作。

国内外还有Ficat分期、Steinberg分期、Koo分期、日本JIC分期和中国中日友好医院的CJFH分期等,分期分型对预后的估计、股骨头塌陷的预测及选择合理的保髋治疗方案均有重要价值。

(一) ARCO分期

国际骨循环学会(ARCO)把股骨头坏死分为0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。其中Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期根据坏死的不同程度又可细分为三度,分别用A、B、C表示。具体分期如下:

0 期:活检结果符合坏死,其余检查正常

Ⅰ期:骨扫描或/和磁共振阳性,其余检查阴性

a 磁共振股骨头病变范围<15%

b 股骨头病变范围15%-30%

c 股骨头病变范围>30%

图1 股骨头坏死ARCO分期I期

Ⅱ期:X线与CT检查阳性,股骨头斑片状密度不均、硬化与囊肿形成,但没有塌陷表现,磁共振与骨扫描阳性,髋臼无变化

a 磁共振股骨头病变范围<15%

b磁共振股骨头病变范围15%-30%

c 磁共振股骨头病变范围>30%

图2 股骨头坏死ARCO分期II期

Ⅲ期:正侧位X线照片上出现新月征或/和股骨头塌陷、未涉及髋臼

a 新月征长度占股骨头<15%或塌陷小于<2mm

b 新月征长度占股骨头15-30% 或塌陷2-4mm

c新月征长度占股骨头30%或塌陷>4-mm

图3 股骨头坏死ARCO分期Ⅲ期

Ⅳ期:关节面塌陷变扁、关节间隙狭窄、髋臼出现坏死变化、囊性变、囊肿和骨刺。

图4 股骨头坏死ARCO分期IV期

(二) ARCO分期解读

0 期股骨头坏死 0 期股骨头坏死属于股骨头坏死的超早期,所有的影像学检查均无阳性表现,但病人的股骨头内的确发生了缺血性坏死病理性变化。这种情况临床很难发现,偶可见于高危人群的检测或发现一侧股骨头坏死后对另一侧股骨头的穿刺活检检查。

Ⅰ期股骨头坏死 Ⅰ期股骨头坏死也就是我们通常所说的股骨头坏死早期,X线片无法查出,患者得通过ECT或MRI等影像检查来确诊。分期的依据是股骨头坏死部位在股骨头骨髓腔或中央。股骨头坏死Ⅰ期A类的股骨头受累程度小于15%,B类股骨头受累程度处于15%-30%之间,C类股骨头受累大于30%。

Ⅱ期股骨头坏死 Ⅱ期股骨头坏死在X线片上会有异常现象,表现为股骨头呈斑驳样硬化和有空囊形成。无论是X线片还是CT片,此期均无股骨头塌陷象征,无髋臼的改变,但是股骨头损伤受累部位扩大,损伤区包括股骨头内侧、中央和外侧。股骨头坏死Ⅱ期A类的股骨头受累程度小于15%,B类在15%-30%之间,C类股骨头受累大于30%。

Ⅲ期股骨头坏死 Ⅲ期股骨头坏死的CT片表现为囊状空洞,骨质硬化,软骨断裂。MRI影像显示多层次骨质、软骨断裂。股骨头受累部位损伤区仍为内侧、中央和外侧。股骨头坏死Ⅲ期A类的股骨头塌陷小于2毫米,B类股骨头他现在2-4毫米之间,C类股骨头塌陷约为4毫米。

Ⅳ期股骨头坏死 Ⅳ期股骨头坏死就是我们所说的股骨头坏死的末期,此期X线片显示为关节面扁平、关节间隙狭窄、髋臼有骨硬化改变、囊腔形成、边缘生成骨赘。

三、诊断

早期股骨头坏死包括ARCO分期中的 0期、Ⅰ期、Ⅱ期。本期患者多无症状或有单侧髋关节轻微症状,诊断困难,容易漏诊,无创辅助检查方面主要依赖MRI,目前也是本期患者临床确诊的主要依据。

股骨头坏死诊断标准:有或无高危因素,有或无临床症状和体征,符合下述检查之一即可诊断:

1. X线片:坏死灶被硬化带包绕,节段性塌陷,新月征,股骨头塌陷但关节间隙维持。

2. CT:轮廓清晰的坏死灶,软骨下骨折。

3. MRI:T1WI,带状低信号; T2WI,双线征; T2WI 抑脂,坏死灶周缘高信号带; T2WI 抑脂,股骨头、颈除病灶区外骨髓水肿,且T1WI 为带状低信号。

四、鑑别诊断

对具有类似临床症状、X线改变或MRI改变的患者,应作出鑑别。

1、早中期髋关节骨关节炎 当关节间隙变窄,出现软骨下囊性变时可能会混淆,但其CT表现为硬化并有囊性变,MRI改变以低信号为主。

2、髋臼发育不良继发骨关节炎 股骨头包裹不全,关节间隙变窄、消失,骨硬化、囊变,髋臼对应区出现类似改变。

3、强直性嵴柱炎累及髋关节 常见于青少年男性,多为双侧骶髂关节受累,其特点多为HLA-B27阳性,股骨头保持圆形,但关节间隙变窄、消失甚至融合,易鑑别。部分患者长期应用皮质类固醇可合併ONFH,股骨头可出现塌陷但往往不重。

4、类风湿关节炎 多见于女性,滑膜及关节面病变为主,股骨头保持圆形,但关节间隙变窄、消失;常见股骨头关节面及髋臼骨侵蚀,易鑑别。

5、股骨头内软骨母细胞瘤 MRI T2WI呈片状高信号,CT扫描呈不规则的溶骨破坏,常见于儿童及青少年。

6、暂时性骨质疏松症(ITOH) 可见于中青年,属暂时性疼痛性骨髓水肿;X线片示股骨头、颈甚至转子部骨量减少:MRI可见T1WI均匀低信号,T2WI高信号,范围可至股骨颈及转子部,无带状低信号,可与ONFH鑑别。病灶可在3~12个月内消散。

7、软骨下不全骨折 多见于60岁以上老年患者,无明显外伤史,表现突然发作的髋部疼痛,不能行走,关节活动受限。X线片示股骨头外上部稍变扁,MRI的T1及T2加权相显示软骨下低信号线,周围骨髓水肿,T2抑脂相显示片状高信号。

8、色素沉着绒毛结节性滑膜炎 多发于膝关节,髋关节受累少见。累及髋关节的特点为:青少年发病,髋部轻中度痛伴有跛行,早、中期关节活动轻度受限。CT及X线摄片可显示股骨头、颈或髋臼皮质骨侵蚀,关节间隙轻、中度变窄。MRI示广泛滑膜肥厚,低或中度信号均匀分布。

9、滑膜疝(synovial herniation Pit) 此为滑膜组织增生侵入股骨颈部皮质的良性病变,MRIT,T1WI低信号、T2WI高信号的小型圆形病灶,位于股骨颈上部皮质,通常无症状。

10、骨梗死 发生在长骨骨干的骨坏死不同时期其影像学表现不同,MRI表现分别为:①急性期:病变中心T1WI呈与正常骨髓等或略高信号,T2WI呈高信号,边缘呈长T1、长T2信号;②亚急性期:病变中心T1WI呈与正常骨髓相似或略低信号,T2WI呈与正常骨髓相似或略高信号,边缘呈长T1、长T2信号;③慢性期:T1WI和T2WI均呈低信号。

11、关节结核或感染 可出现髋关节疼痛、活动受限、畸形等,X线片示股骨头关节面破坏、头下骨质吸收、关节间隙变窄、髋关节半脱位或脱位,MRI显示股骨头及髋关节周围水肿,血液学检查感染指标高。

大厨简介:

张春雷,郑州市骨科医院骨病骨肿瘤二科副主任。擅长各种良恶性骨肿瘤的诊治,对肢体畸形、骨髓炎、骨结核及窦道长期不癒合、股骨头无菌性坏死等骨病积累了丰富的临床经验和治疗方法。在《中华关节外科杂志》等国家级专业核心杂志上发表论文10余篇,参与了省级科研项目三项,获省科技成果奖二项。主要社会任职:中国中医药研究促进会骨伤科分会骨肿瘤专委会全国委员;河南省医师协会骨科医师分会外固定与肢体重建工作委员会学组委员;河南省中西医结合骨伤科分会足踝专业委员会委员。

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